Ο καρκίνος του όρχεως αποτελεί τον πιο συχνό καρκίνο στους άρρενες ηλικίας 15-40 ετών, ενώ με τις νεότερες θεραπείες θεωρείται η πλέον θεραπεύσιμη μορφή ουρολογικού καρκίνου, με ίαση που αγγίζει σχεδόν το 100% στα πρώιμα στάδια. Ο συχνότερος τρόπος διάγνωσης είναι η ανεύρεση με την αυτοεξέταση – ψηλάφηση, από τον ίδιο τον ασθενή, μιας ανώδυνης διόγκωσης – σκληρίας στον όρχι.
Οι περισσότεροι όγκοι των όρχεων προέρχονται από τα «γεννητικά κύτταρα», από τα οποία δημιουργούνται τα σπερματοζωάρια. Στο κείμενο που ακολουθεί, θα προσεγγίσουμε τον καρκίνο του όρχεως παρουσιάζοντας όλα τα στάδια ανάπτυξης του, αλλά και της θεραπείας του. Θα ξεκινήσουμε παρουσιάζοντας: (α) Γενικά για τους όρχεις, (β) γενικά στοιχεία για τον καρκίνο του όρχι (γ) μερικά σημαντικά επιδημιολογικά στοιχεία, (δ) τους παράγοντες κίνδυνου, (ε) τα συμπτώματα τα οποία μπορεί να συνοδεύουν την νόσο, (ζ) την διάγνωση του, (η) τους ιστολογικούς τύπους με τα στάδια τους, (θ) τις υπάρχουσες θεραπείες και (ι) την μετα-θεραπευτική παρακολούθηση .
Οι όρχεις, ή δίδυμοι, είναι μέρος του ανδρικού αναπαραγωγικού και ενδοκρινικού συστήματος και βρίσκονται στην βουβωνική περιοχή κάτωθεν του πέους μέσα σε μια πτυχή του δέρματος, στο όσχεο, ανάμεσα στους μηρούς. Το όσχεο διαιρείται από τη ραφή σε δύο ημιμόρια, δεξί και το αριστερό, αποτελείται από το δέρμα και από την επιπολής περιτονία με μυϊκές ίνες (εικόνα 1).
Οι όρχεις και μέρος του σπερματικού τόνου, κατέρχονται στο όσχεο στο τέλος της εμβρυικής ζωής. Ως προς την ανατομία του όρχι, αυτός του αποτελείται από τον ιδίως όρχι, την επιδιδυμίδα, και τον σπερματικό πόρο. Ο ιδίως όρχις αποτελείται από τα λόβια, τα σπειραματικά σωληνάρια και περιβάλλεται από 2 χιτώνες, ο ινώδης και ο ελυτροειδής. Η αιμάτωση προέρχεται από τα σπερματικά αγγεία (εικόνα 2).
Η λειτουργία του όρχεως χωρίζεται στα εξής:
- Στην παραγωγή της τεστοστερόνης από τα κύτταρα Leydig, η οποία είναι η κατεξοχήν ανδρογόνος ορμόνη των ανδρών.
- Στην παραγωγή σπερματοζωαρίων από τα σπερματικά σωληνάρια με τη βοήθεια των κυττάρων Sertoli, που είναι απαραίτητα για την γονιμότητα και τεκνοποίηση.
- Στο παροχετευτικό σύστημα πόρων και σωληνάριών, το οποίο είναι απαραίτητο για την ωρίμανση και μεταφορά των σπερματοζωαρίων προς τις σπερματοδόχες κύστεις και την δημιουργία του σπέρματος.
Ο καρκίνος του όρχεως προέρχεται από την μετάλλαξη και την αλλαγή, του ενδοκυττάριου γενετικού υλικού του DNA, που έχει ως αποτέλεσμα τον ανεξέλεγκτο πολλαπλασιασμό των κυττάρων, τα οποία πιέζουν και διηθούνε τους γύρω φυσιολογικούς ιστούς. Όταν φτάνουν σε αγγεία και λεμφαγγεία μπορούν να μεταναστεύσουν σε άλλες περιοχές του σώματος όπου συνεχίζουν τον πολλαπλασιασμό τους και έτσι γίνεται η μετάσταση.
Όπως ήδη αναφέραμε και στην εισαγωγή, ο καρκίνος του όρχεως αντιπροσωπεύει περίπου το 1-1,5 % των καρκίνων των ανδρών και 0,5% των καρκίνων του γενικού πληθυσμού. Οι υπάρχουσες μελέτες μας πληροφορούν ότι πρόκειται για μία νόσο που προσβάλει κυρίως τα άτομα νεαρής ηλικίας. Έτσι σύμφωνα με τις στατιστικές, 78% των περιπτώσεων αφορούν ηλικίες 20-40 ετών (εικόνα 3), ενώ είναι η τρίτη σε συχνότητα αιτία θανάτου σε αυτή την ηλικιακή ομάδα. Το ποσοστό επίπτωσης της νόσου είναι περίπου 1,5 περιπτώσεις ανά 100.000 άτομα, το οποίο όμως αλλάζει ανάλογα με την γεωγραφική περιοχή (εικ. 4) και τα χαρακτηριστικά καταγωγής του ασθενών. Εμφανίζεται 4 φορές συχνότερα σε άνδρες καυκάσιους, σε σύγκριση με τους άλλους. Εάν συνεχιστεί αυτή η τάση, προβλέπεται ότι θα υπάρξει αύξηση της νόσου κατά 3,6% παγκοσμίως (εικόνα 4).
Οι παράγοντες που φαίνεται να αυξάνουν τον κίνδυνο εμφάνισης της νόσου είναι:
- Η κρυψορχία, ή το ιστορικό κρυψορχίας, που φαίνεται να αυξάνει τον κίνδυνο ανάπτυξης καρκίνου του όρχεως κατά 3-14 φορές.
- Η γονιδιακή δυσγενεσία του χρωμοσώματος Υ. Υπολογίζεται ότι 30% των περιπτώσεων αυτών θα αναπτύξει καρκίνο των όρχεων.
- Ατροφία των όρχεων.
- Επίδραση οιστρογονικών ουσιών στην εμβρυική ηλικία.
- Γενετική προδιάθεση (οι δίδυμοι αδελφοί και τα τέκνα ήδη νοσήσαντων).
Στον πρώιμο καρκίνο του όρχεως δεν υπάρχουν συμπτώματα. Πιθανώς το μόνο σύμπτωμα να είναι αίσθηση βάρους και διόγκωσης του οσχέου( εικόνα 5). Στον πιο προχωρημένο και μεταστατικό καρκίνο, εμφανίζονται: απώλεια βάρους, ορέξεως, ψηλαφητές μάζες λεμφαδένων, μεγάλη διόγκωση ή και εξέλκωση του οσχέου. Ανάλογα δε με τα συμπτώματα από την περιοχή των μεταστάσεων, μπορεί να προκληθούν ακόμα και επιληπτικές κρίσεις σε μεταστάσεις εγκεφάλου.
Η διάγνωση γίνεται κύρια με την κλινική εξέταση και με μια σειρά κλινικό-εργαστηριακών ελέγχων. Πρέπει να τονισθεί ιδιαίτερα η σημασία της αυτοεξέτασης του οσχέου (εικόνα 6) από τους νέους άνδρες, κατά διαστήματα, έτσι ώστε σε περίπτωση ψηλάφησης ύποπτης αλλαγής, να ζητηθεί άμεσα ιατρική βοήθεια .Κατά την ψηλάφηση του οσχέου ο όρχις εμφανίζει συνήθως σκληρία ανώδυνη, ή ελαφρά επώδυνη. Ο έλεγχος με υπερηχογράφημα (εικόνα 7) σε συνδυασμό με triplex (εικόνα 8), συνήθως επιβεβαιώνει την ύπαρξη της μάζας και καθορίζει την σύσταση, την θέση και το μέγεθος της. Σε μερικές περιπτώσεις θα χρειαστεί μαγνητική τομογραφία του οσχέου( εικόνα 9).
Η ολοκλήρωση των ελέγχων, για τον καθορισμό της βαρύτητας και της έκτασης της νόσου περιλαμβάνει τους καρκινικούς δείκτες LDH, a-fetoprotein, BCGH, καθώς και πλήρη έλεγχο αξονικών τομογραφιών όπως του θώρακα, άνω κοιλίας, κάτω κοιλίας, οπισθο-περιτοναϊκού χώρου και σπινθηρογράφημα οστών για τον εντοπισμό τυχών μεταστάσεων.
Στον καρκίνο όρχεως σημαντικό μέρος της διάγνωσης είναι η ορχεκτομή καθώς μπορούμε να δούμε τον ακριβή ιστολογικό τύπο που θα μας οδηγήσει στην κατάλληλη θεραπεία, αλλά και τον τρόπο παρακολούθηση του ασθενούς μετά από την θεραπεία.
Σε ότι αφορά τους ιστολογικούς τύπους του συγκεκριμένου καρκίνου και στάδια του, υπάρχουν 3 διαφορετικά κύτταρα τα οποία προκαλούν τον καρκίνο του όρχεως και σύμφωνα με αυτά γίνεται η ταξινόμηση.
- Τα βλαστικά (γεννητικά)κύτταρα,
- τα κύτταρα Leydig
- και τα κύτταρα Sertoli .
Πιο συγκεκριμένα:
- Όγκοι από βλαστικά κύτταρα που αφορούν το 97% των περιπτώσεων και χωρίζονται σε:
- Σεμινωματώδεις όγκοι: το κλασσικό σεμίνωμα, το αναπλαστικό και το σπερματοκυτταρικό.
- Μη σεμινωματώδεις όγκοι : Εμβρυϊκό καρκίνωμα, Όγκος λεκιθικού ασκού, Χοριοκαρκίνωμα, Τεράτωμα.
- Όγκοι από μη βλαστικά κύτταρα αφορούν 3% των περιπτώσεων και χωρίζονται σε:
- Όγκος από τα κύτταρα Leydig.
- Όγκος από τα κύτταρα Sertoli.
Σε σπάνιες περιπτώσεις εμφανίζονται όγκοι από τον ενδιάμεσο συνδετικό ιστό
Η σταδιοποίηση του καρκίνου του όρχεως γίνεται με το σύστημα ταξινόμησης ΤΝΜ, όπου Τ (μέγεθος όγκου), Ν (ύπαρξη, ή μη διηθημένων λεμφαδένων) και Μ (ύπαρξη, ή μη μετάστασης σε όργανα άλλα) (εικόνα 10). Με βάση τα παραπάνω δεδομένα διακρίνονται τέσσερα στάδια, που το καθένα του έχει επιμέρους υποστάδια. Το σύστημα αυτό βοηθάει στην επιλογή του τρόπου αντιμετώπισης της νόσου (εικόνα 11).
Η βασική θεραπεία είναι η χειρουργική αφαίρεση του πάσχοντος όρχεως άσχετα με το στάδιο της νόσου. Σε πρώιμο στάδιο, η επέμβαση αυτή μπορεί να προσφέρει την πλήρη ίαση. Είναι μια σχετικά εύκολη και γρήγορη επέμβαση με λίγες πιθανότητες επιπλοκών που ονομάζεται υψηλή ορχεκτομή (εικόνα 12) . Γίνεται με τομή του δέρματος στην πλάγια βουβωνική περιοχή και αφαιρείται ο όρχις και μέρος του σπερματικού τόνου. Εάν το επιθυμεί ο ασθενής τοποθετείται πρόθεση σιλικόνης για αισθητικούς και ψυχολογικούς λόγους (εικόνα 13).
Η ιστολογική εξέταση (βιοψία) του αφαιρεθέντος όρχι μπορεί να προσφέρει σημαντικές πληροφορίες έτσι ώστε αν χρειασθεί να επιλεγεί η πλέον κατάλληλη επικουρική χημειοθεραπεία. Βέβαια στις περιπτώσεις προχωρημένης νόσου, ή με μεταστάσεις εφαρμόζονται διάφορα πιο πολύπλοκα σχήματα χημειοθεραπείας ή και ακτινοθεραπείας. Ο οπισθοπεριτοναϊκός λεμφαδενικός καθαρισμός σε συνδυασμό με χημειοθεραπεία προτείνεται σε ασθενείς στους οποίους παρέμειναν μετά την χημειοθεραπεία, λεμφαδενικές μάζες. Είναι μια μεγάλη και βαριά χειρουργική επέμβαση με επιπλοκές και παρενέργειες.
Λόγω της πολυπλοκότητας της νόσου επιβάλλεται ο θεράπων ιατρός να συζητάει την κάθε περίπτωση σε ογκολογικό συμβούλιο, το οποίο απαρτίζεται από μια ομάδα ειδικών ιατρών διαφόρων ειδικοτήτων όπως: ογκολόγου, παθολογοανατόμου, ακτινοθεραπευτή και χειρουργού που στην συγκεκριμένη περίπτωση είναι ουρολόγος.
Είναι σημαντικό να ενημερώσουμε τον ασθενή ότι μετά το χειρουργείο της ορχεκτομής υπάρχει πιθανότητα υπογονιμότητας και λόγω των πιθανών χημειοθεραπειών που θα χρειασθούν, οπότε τον συμβουλεύουμε για εξέταση του σπέρματος μέσω σπερμοδιαγράμματος και την επιλογή εναπόθεσης υλικού σε Τράπεζα Σπέρματος. Ένα άλλο πιο σπάνιο μετεγχειρητικό πρόβλημα είναι η πτώση της τεστοστερόνης και ο επίκτητος υπογοναδισμός, που συμβαίνει σε ασθενείς που έχουν και στους δύο όρχεις καρκίνωμα, ή σε αυτούς που ο (υγιής ή υγιείς) όρχiς είναι μη λειτουργικός.
Η μετά-θεραπευτική παρακολούθηση γίνεται με συνδυασμό απεικονιστικών εξετάσεων, αξονικών τομογραφιών και αιματολογικών εξετάσεων (καρκινικοί δείκτες). Η συχνότητα του καθορίζεται ανάλογα με τον ιστολογικό τύπο αλλά και το στάδιο του καρκίνου. Υπάρχουν ειδικές κατευθυντήριες οδηγίες αντιμετώπισης της νόσου τις οποίες ο κάθε θεράπων ιατρός πρέπει να εφαρμόζει ώστε να καθοδηγήσει τον ασθενή ως προς την μετά-θεραπευτική παρακολούθηση. Η διάρκεια αυτής της παρακολούθησης μπορεί να ξεπεράσει την δεκαετία και πρέπει να γίνεται από εξειδικευμένους ογκολόγους και ογκολογικά κέντρα.
Με τα όσα περιγράφονται πιο πάνω συμπεραίνουμε ότι ο καρκίνος των όρχεων
είναι μια νόσος που δεν μπορεί βέβαια να προληφθεί, ωστόσο μπορεί να διαγνωστεί
εγκαίρως και να αντιμετωπιστεί πλήρως, προσφέροντας την πλήρη ίαση στον ασθενή.